自身免疫性脑炎概述

• 定义：一组炎症性疾病，特征为存在针对神经元和神经胶质抗原的抗体，导致亚急性精神症状、记忆障碍和运动障碍
• 流行病学：主要影响儿童和年轻人，发达国家患病率为每10万人中7 - 13.5例
• 症状：精神和认知障碍、癫痫发作、异常运动和自主神经症状等，特定症状与亚型相关
• 经济负担：给医疗系统带来高经济负担

诊断

• 疑似情况：急性或亚急性（<3个月）精神症状、记忆障碍、癫痫发作和/或运动障碍患者应疑似
• 诊断标准
  • 成人：符合Graus等2016年提出的可能自身免疫性脑炎标准
  • 儿童：符合2020年修改后的儿科标准
• 检查方法
  • 实验室检查：用组织检测法（TBA）和细胞检测法（CBA）检测脑脊液（CSF）和血清中的抗神经元抗体，血清和脑脊液都要检测，平衡灵敏度和特异性需交叉验证；儿童还应筛查抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（anti - MOG）；不建议检测抗电压门控钾通道抗体（anti - VGKC），LGI1和CASPR - 2是与AIE相关的特定表位
  • 影像学和其他检查：脑MRI、脑电图（EEG）、CSF分析（包括免疫球蛋白G指数和寡克隆带）
• 排除诊断：用脑部MRI、脑电图（EEG）和脑脊液分析（含OCBs）排除其他疾病，如克雅病、系统性红斑狼疮、阿尔茨海默病等，用脑脊液聚合酶链反应（PCR）排除疱疹病毒性脑炎
• 特殊情况：部分AIE类型初始表现可能不典型，与AIE专家团队讨论

治疗

• 治疗时机：符合可能或确诊标准的患者应在症状出现4周内接受治疗；症状出现后4周内治疗与预后相关
• 一线治疗：甲泼尼龙（MP）加静脉注射免疫球蛋白（IVIG）或MP加血浆置换（PLX），根据当地可用性和医生经验选择
• 二线治疗：一线治疗10 - 14天无满意临床反应者使用，包括利妥昔单抗（RTX）或/和环磷酰胺（0.75mg/㎡）；早期使用RTX
• 三线治疗：硼替佐米和托珠单抗
• 其他治疗建议
  • 免疫抑制：不常规使用硫唑嘌呤或霉酚酸酯口服免疫抑制，尤其是抗N - 甲基 - D - 天冬氨酸受体（anti - NMDAR）脑炎患者；现有证据不支持使用口服免疫抑制剂，如硫唑嘌呤（AZA）或霉酚酸酯（MMF）
  • 抗癫痫药物：仅癫痫发作患者使用，病情稳定后可在急性期后数月逐渐停药

癫痫管理

• 癫痫性质：AIE中癫痫发作是急性症状性事件，不符合癫痫诊断标准
• 药物治疗：一线抗癫痫药物（ASMs）为钠通道阻滞剂，注意潜在不良反应
• 治疗时长：急性症状性癫痫发作治疗通常12周，再评估是否继续

随访

• 肿瘤筛查：临床就诊时筛查肿瘤，根据抗体类型和与肿瘤的关联个体化选择筛查方法，常见与肿瘤相关抗体患者每年筛查，持续4年；所有AIE患者临床就诊时进行肿瘤筛查；根据特定抗体个体化进行副肿瘤筛查；抗体常与肿瘤相关的AIE患者，4年内每12个月筛查一次；初始筛查包括胸、腹、盆腔增强CT，禁忌时考虑MRI；抗NMDAR抗体脑炎典型临床综合征儿童和成人，用卵巢/睾丸超声或腹盆腔MRI排查畸胎瘤；初始CT阴性或不确定时可申请全身FDG - PET
• 评估工具：急性期和亚急性期使用功能和认知量表评估，如简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）、改良Rankin量表（mRS）和自身免疫性脑炎临床评估量表（CASE）；成人和儿童患者急性阶段使用自身免疫性脑炎临床评估量表（CASE），巴西人群可借鉴其项目监测症状改善
• 抗体滴度随访：常规不建议随访抗体滴度，抗MOG脑炎监测可能有用，但无明确临床相关性
• 症状评估：随访时评估认知、精神/行为症状、癫痫发作频率、异常运动、步态和协调异常、肌肉无力、自主神经功能障碍及脑干功能障碍症状
• 认知功能监测：至少每半年进行认知筛查测试；成人可用MoCA和MMSE进行认知监测，考虑MMSE在记忆和执行功能评估的局限性
• 预后相关：症状出现后4周内治疗与预后相关

认知及功能评估

• 评估内容：随访时评估认知和功能，关注疲劳、精神和行为改变等症状及工作、学习和神经发育进展
• 认知障碍特点：AIE后常见认知功能障碍，包括情景记忆缺陷，可影响多年，与疾病严重程度和免疫治疗延迟有关
• 认知评估：使用改良Rankin量表（mRS）、蒙特利尔认知评估（MoCA）和简易精神状态检查表（MMSE），虽有局限性；诊断和随访用MoCA、MMSE和mRS，考虑其局限性，CASE评分可用于临床实践
• 疾病预后预测：成人和儿童患者急性阶段使用自身免疫性脑炎临床评估量表（CASE），巴西人群可借鉴其项目监测症状改善

局限性与结论

• 局限性：未评估可能血清阴性AIE患者治疗，因数据有争议
• 结论：本研究为巴西AIE诊断和管理提供德尔菲共识，需探讨巴西医疗系统中AIE患者护理策略